Services publics
Modèle de convention de délégation de l'autorité parentale
Mis à jour le modified 2016-09-14 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales,
Je soussigné(e)/Nous soussignés Madame/Monsieur nom et prénom, né(e)(s) le date à lieu et domicilié(e)(s) à adresse.
Étant dans l'impossibilité d'assurer mon/notre autorité parentale sur mon/notre enfant mineur nom et prénom, né(e) le date à lieu et demeurant à adresse, je souhaite/nous souhaitons déléguer partiellement/ totalement cette dernière à nom et adresse du tiers désigné.
En vous remerciant pour l'attention que vous porterez à ce courrier, je vous prie/nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales, l'expression de mes/nos salutations distinguées.
(Signature(s))
